בריאות

בשונה מישראל, מערכת הבריאות האמריקאית, הינה פרטית ברובה. אין סל בריאות ממלכתי, וגם לא קופות חולים, הטיפול בחולים אינו אחיד, והוא תלוי באופן ישיר בסוג הביטוח הרפואי בו מחזיק החולה. מי שאין ידו משגת לשלם לביטוח רפואי, לא יקבל את הטיפול או התרופה לה הוא זקוק. כיום בארה"ב, כ – 15% מהאזרחים אינם מבוטחים בביטוח בריאות כל שהוא. ספקי השירות הרפואי בארה"ב רבים ומופעלים בעיקר ע"י חברות ביטוח המציעות פוליסות בריאות מסוגים שונים. יש לבחור ולהחליט לגבי שלושת התחומים הבאים: סוג הביטוח (שני סוגי הביטוח העיקריים PPO , HMO ), סוג הכיסוי הביטוחי (Health Insurance , Dental Insurance , Vision Insurance , Chiropractic Insurance , Alternative Therapy Insurance ,Cobra Insurance ) וחברת הביטוח (מגוון רחב של חברות).

סוג הביטוח

בבחירת סוג הביטוח יש לקבוע קודם כל האם אתם זכאים לביטוח קבוצתי (בדרך כלל אם הנכם שכירים מקום העבודה יציע לכם לבחור לפחות בין שני ביטוחים קבוצתיים נפוצים PPO , HMO ).
אם הנכם עצמאיים או עובדים עבור ארגון קטן אשר אינו מקושר לקבוצת שירותי בריאות, אם ברצונכם לבנות תוכנית אישית המתאימה באופן ספציפי לצרכים מיוחדים לכם ולבני משפחתכם, אזי תבחרו באופציה של ביטוח אישי.
להלן פירוט שני סוגי הביטוחים הקבוצתיים:
HMO – Health Maintenance Organization : סוג של ביטוח קבוצתי מאורגן. הטיפול הרפואי ניתן על ידי מערך מנוהל של טיפול רפואי, משמע שמוגדרת קבוצת רופאים ונותני שירות ומתקנים רפואיים העובדים עם הביטוח המסויים – ואלו בלבד נותנים את השירות הנדרש. כל מבוטח נדרש לבחור את הרופא הראשי שלו. רופא זה מחליט אחרי בדיקה על דרך הטיפול במבוטח כגון חוות דעת נוספת, הפניה לרופא מומחה, אשפוז, קביעת תור לניתוח וכו', והכל בתוך הקבוצה הערוכה למתן מענים למכלול הבעיות הרפואיות. ברב המקרים ישלם המבוטח סכום קבוע לכל ביקור לקבלת טיפול רפואי (כ – 20$), ושאר העלות הטיפול (כל עוד הטיפול הוא חלק מהפוליסה), תהיה של חברת הביטוח. ישנם שירותים מסוימים ייחודיים להם תוגדר השתתפות אחוזית של הביטוח. הדברים ידועים מראש ומוגדרים בפוליסה.
היתרון של ביטוח רפואי מסוג זה, הינו בפרמיות שנתיות נמוכות יותר מאשר ביטוחים אחרים, בעיקר משום שהמחיר השירות מתחלק בין החברים בקבוצה. בביטוח מסוג HMO , יש דגש משמעותי על תוכניות מניעת מחלות ותוכניות לקידום אורח חיים בריא יותר.
החסרונות כוללים פחות בחירה בין רופאים מחוץ לקבוצה/ לרשת, הפנייה יותר מסורבלת למומחים מאחר וההפניות ניתנות על ידי רופא המשפחה המטפל בלבד. במצבים רפואיים מורכבים, לעיתים יהיה החולה מעוניין בחו"ד מחוץ לרשת, ומשמעותה עלות המושתת על החולה עם השתתפות קטנה של הביטוח. במידה ותזקקו לטיפול בבית חולים יהיה עליו לקבלו במרכז רפואי ראשי בו עובד הרופא שלכם, ובכך יכולה להיות מגבלה מסוימת (גאוגראפית או מקצועית).

למי שזקוק בדרך כלל לטיפול שוטף בלבד, ולמי שאין לו בעיה רפואית או צרכים רפואיים משמעותיים או מורכבים, ולמי שמעדיף שירותים רפואיים במתכונת מעט דומה לקופת חולים (במסגרת ארגון/מוסד מוסדר), הבחירה בביטוח HMO הינה בחירה מוצלחת.
PPO – Preferred Provider Organization : ביטוח קבוצתי המאורגן על ידי חברת ביטוח. הרופאים, ספקי השירות למינהם, בתי החולים והמרפאות המשתייכים לביטוח זה, חתומים על חוזים עם חברת הביטוח המגדירים תקן שירות ומחיר למבוטחים. המבוטח משלם השתתפות בכל ביקור לקבלת שירות רפואי בנוסף למינימום תשלום נדרש בשנה, עוד לפני שחברת הביטוח נושאת בהוצאה כל שהיא. הביטוח ישלם בדרך כלל כ – 80% מעלות הטיפול כאשר המבוטח השתמש בשירותים של ספקים ברשת. יתרת העלות היא באחריותו של המבוטח. אם יעשה שימוש בספק שירות מחוץ לרשת, אזי עיקר עלות הטיפול תהיה באחריותו של המבוטח (השתתפות הביטוח נמוכה).
היתרונות בביטוח זה, כוללים את הגמישות שבבחירת רופא מתוך מבחר נרחב של רופאים ברשת, או מחוץ לרשת (בעלות גבוהה יותר). בדרך כלל סל השירותים הנכלל בפוליסה רחב מאד. אין מוגבלות אזורית ואין מחויבות למרפאה מסוימת, או לרופא משפחה כמטפל ראשי.
החיסרון העיקרי הוא העלות הגבוהה יחסית של הסכום המינימאלי השנתי והשוטף.

כיסוי הביטוח

לאחר שבחרתם את הביטוח הרפואי הבסיסי, ניתן להוסיף לו ביטוחים משלימים. להלן הנפוצים ביותר:
ביטוח שיניים: למי שמחזיק בביטוח רפואי קבוצתי, מטעם מקום העבודה, ביטוח שיניים הוא הטבה משמעותית. הביטוח אינו חלק מביטוח הבריאות, אך גם בביטוח שיניים ניתן לבחור במסלול הפועל על פי שיטת PPO או HMO . בנוסף ישנה אפשרות להשתלב ב – Dental Health Maintenance Organizations (DHMO ), בו המשפחות המשתתפות אינן משלמות כל תשלום בעבור טיפולי שיניים מסוימים, אך כן משלמים תשלום חודשי לרופאים בארגון, בין אם משתמשים בשירותים או לא. זוהי הדרך הזולה ביותר לביטוח טיפול שיניים, אם כי הכיסוי לא רחב.
ביטוח ראיה: כלול לעיתים בביטוחי הבריאות הכלליים, אך לעיתים רחוקות כלול בביטוחי בריאות אישיים. הביטוח הבסיסי כולל בדרך כלל בדיקת עיניים שנתית, משקפיים (עדשות ומסגרת) אם נדרש, ועדשות מגע גם כן, בדרך כלל עם תנאים מגבילים. ניתן להחליף עדשות משקפיים מידי שנה אם משתנה המספר, ואת המסגרת מידי שנתיים בהשתתפות עצמית קטנה יחסית.
ביטוח COBRA: מופעל ע"פ חוק המחייב מעסיקים לאפשר לעובדים שעוזבים את החברה לקנות ביטוח קבוצתי באמצעותו. אורך הביטוח הוא עד 18 חודש לאחר שהופסקה העבודה, והשוני הוא בכך שהעובד משלם את כל הפרמיה החודשית ולא חלק ממנה. בשנה וחצי הזו מצפים כי העובד שסיים עבודתו ימצא מקום עבודה חדש (שכיר או עצמאי) שממנו יקבל את הביטוח החדש. (http://www.cobrainsurance.com/).

חירום

שירותי הטלפון 911 לשעת חירום

 שירותי החירום (משטרה שירותי כיבוי אש והצלה ושירותי חירום רפואיים) מרוכזים תחת קורת גג אחת, והפעלתם נעשית באמצעות מוקד פניות, אליו ניתן להגיע באמצעות חיוג למספר 911, מכל טלפון, ללא תשלום (אל תחפשו מטבעות לטלפון ציבורי במקרה חירום, פשוט חייגו..).
911...Read More »


מרפאות לטיפול נמרץ

אם תזדקק לטיפול דחוף במקרה שאין בו סכנת חיים כגון: תפירת חתכים בגוף או טיפול בחשד לשברים תוכלו לגשת  ל- Urgent Care Clinic –  מרפאה  לטיפול דחוף.  מרפאות אלה עשויות להיות  פחות צפופות והוצאות הטיפול בהן פחות יקרות. בדקו בביטוח הבריאות שלכם מה הנוהל לגבי רפואה דחופה, ומהן מרפאות רפואה דחופה...Read More »


מילון מונחים

Benefits

השירותים הרפואיים הכלולים בביטוח הרפואי

Calendar Year

שנת ביטוח רפואי הינה מהראשון לינואר ועד ל – 31 בדצמבר של אותה שנה.

Claim

דרישה לתשלום בגין חשבון הקשור בבריאות המוגש לחברת הביטוח על ידי מחזיק הביטוח או ספק שירותים רפואיים אשר סיפק את השירות למחזיק הפוליסה.

COBRA
Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act

תקנה המשפיעה על מרבית השכירים...Read More »


חשבון לתשלום שירותים רפואיים

חשבון לתשלום שירותים רפואיים –  Health Savings Account

הרעיון בחשבון מסוג זה הוא להקל על עומס העלויות של המשתמשים בשירותי בריאות בארה"ב, ולסייע במידת מה למי שאין ידו משגת לרכוש ביטוח. הכספים המופקדים בחשבון זה מיועדים להוצאות רפואיות מוגדרות בלבד....Read More »


רכישת תרופות

בארה"ב ניתן לרכוש תרופות רבות ללא מרשם רופא (over the counter ). המגוון רחב יותר מאשר בישראל, וניתן למצוא מדפים רבים מלאים בתרופות על פי נושאים ורוקחים העומדים רשותכם בשאלות הבהרה. ישנן חברות מוכרות לתרופות (לדוגמאTaylanol Motrin Advil  להורדת חום והפחתת כאבים), אך...Read More »


בחירת רופא

שיקולים בבחירת הרופאים או המרכז הרפואי בו תקבלו שירות:

  1. בית החולים אליו מקושר הרופא הראשי שלכם, הוא פרט בעל ערך רב  ביותר וחשוב לקחת אותו בחשבון במסגרת שיקולי הבחירה ברופא. זאת משום שאל בית החולים תישלח לבדיקות או לאבחנות...Read More »

חברות הביטוח

לבחור בחברת הביטוח אשר תספק לכם את ביטוח הבריאות, היא החלטה משמעותית עבור המשפחה. להלן מספר עניינים אשר חשוב לבדוק אותם קודם ההחלטה, על מנת לסייע לכם לקבל את ההחלטה הטובה ביותר והמתאימה לצרכיכם.
1. יכולת כספית למימון הפרמיה ובדיקת האפשרויות לבחירה
כמה אתם יכולים להרשות...Read More »