מילון מונחים

Benefits

השירותים הרפואיים הכלולים בביטוח הרפואי

Calendar Year

שנת ביטוח רפואי הינה מהראשון לינואר ועד ל – 31 בדצמבר של אותה שנה.

Claim

דרישה לתשלום בגין חשבון הקשור בבריאות המוגש לחברת הביטוח על ידי מחזיק הביטוח או ספק שירותים רפואיים אשר סיפק את השירות למחזיק הפוליסה.

COBRA
Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act

תקנה המשפיעה על מרבית השכירים בארה"ב, לפיה המעסיקים חייבים להציע לעובדים הפורשים המשכיות בביטוח הבריאות אותו קיבלו כאשר עבדו את המעסיק, לרבות אופציות נוספות לשינוי.

Co-insurance

סכום או אחוז ההשתתפות של חברת הביטוח עבור פעולה/ שירות רפואי (שונה מתוכנית אחת לשניה).

Co-payment

הסכום אותו משלם המבוטח בעבור כל ביקור אצל רופא, או כל שירות רפואי. הסכום שונה בין הביטוחים והתוכניות.

Coverage

שירות רפואי הכלול בסל השירותים שמציע הביטוח, ויכוסה על ידו (בשיעורים משתנים).

Deductible

סכום הכסף אותו משלם המבוטח על חשבונות הטיפול הרפואי לפני שהביטוח משלם את חלקו. זהו סכום שנתי המשתנה בין החברות והתוכניות השונות.

Discount Plans

ארגונים המספקים הנחות על שירותי בריאות לחבריהם. אלו אינן חברות ביטוח.

Family Health Insurance

ביטוח רפואי הלוקח בחשבון את הצרכים המיוחדים למשפחה. ניתן לקבל תוכניות מותאמות אישית למשפחה או תוכניות המוצעות ע"י המעסיק.

Group Health Insurance

ביטוח רפואי הניתן לקבוצה, או לקבוצה בארגון או בעסק. העלות מתחלקת בין החברים בקבוצה. ע"פ הכללים הפדראלים, 2-50 שכירים יחשב מעסיק קטן, ואילו 51 ומעלה הינו מעסיק גדול. לביטוח הקבוצתי הטבות ייחודיות המותאמות למאפיינים של החברים והארגון.

HIPAA
Health Insurance Portability and Accountability Act

התקנה המאפשרת לחולים נגישות למסמכים הקשורים לתיק הרפואי שלהם, ומחייבת כי מי שיש לו בעיה רפואית, והיה בעל כיסוי רפואי למשך יותר מ – 12 חודשים, יוכל לעזוב את עבודתו, ולא ניתן יהיה לסרב לבטחו בשל מצבו הרפואי, בעבודה חדשה.

HMO
Health Maintenance Organization

סוג של תוכנית ביטוח קבוצתית, בו ארגון נוצר על מנת לספק שירות רפואי לחבריו. הצוות הרפואי עובד בעבור ה – HMOונותן שירותים רפואיים לחבריו, ללא הפניות (כמעט) למומחים מחוץ לקבוצה. לרב יש דגש על מניעה בנוסף לטיפול.

HAS
Health Savings Account

חשבון חיסכון אישי, המיועד לשימוש רק עבור הוצאות על צרכים רפואיים, לגביו חלות הטבות מס משמעותיות. ניתן לקבוע את גובה החיסכון על פי ההיכרות עם הצרכים הרפואיים. כסף שלא יעשה בו שימוש – אינו עובר משנה לשנה.

Individual Health Insurance

ביטוח על בסיס אישי ולא כחלק מקבוצה. המשמעות היא בדרך כלל פרמיה גבוהה יותר מאשר הצטרפות לביטוח קבוצתי.

Managed Care

טיפול רפואי מקיף הניתן לחברים בארגון רפואי, כאשר הטיפול ניתן באמצעות ספקי שירות ומתקנים רפואיים המהווים חלק מרשת השייכת לארגון המסויים. אופן ניהול מערך רפואי זה מאפשר בקרה טובה יותר על התוצאה ויחס עלות תועלת טוב יחסית.

Maximum Limits

הסכום הדולרי הגבוה ביותר שתוכנית ביטוח בריאות תשלום בעבור תביעה אחת, ועל פני אורך חיים של המבוטח.

Network

הרופאים, ספקי שירות רפואי אחרים ומתקנים רפואיים השייכים לקבוצת ספקי בריאות מאורגנת.

OBGYN

רופא/ת נשים המתמחה במיילדות ובגניקולוגיה

Out-of-Network

הרופאים, ספקי שירות רפואי אחרים ומתקנים רפואיים אשר אינם חלק או עובדים בעבור קבוצת שירותים רפואיים. שימוש בספקים אלה על ידי מבוטח, תהיה בדרך כלל יקרה יותר, תחייב אישור מראש על ידי התוכנית המבטחת, ועם אחוזי השתתפות נמוכים של הביטוח בהוצאה.

PCP
Primary Care Physician
Personal Care Provider

"רופא משפחה". תפקידו של רופא זה הוא להיות אחראי על בריאותך הכוללת. זה שבשעת הצורך יפנה אותך לרופא מקצועי מומחה. ישנן תוכניות המחייבות לבחור רופא ראשי ורק באמצעותו מתבצעות הפנויות לרופאים מומחים, וכאלו המחייבות לבחור ברופאים רק מתוך ספק השירותים הרפואיים הקשור לתוכנית.

Pediatrician

רופא ילדים מומחה. לגבי ילדים ניתן לבחור ברופא ילדים כרופא הראשי שלהם או ברופא משפחה, אשר יטפל בכל המשפחה.

POS
Point of Service

סוג ביטוח רפואי המשלב מאפיינים מביטוח HMO ומביטוחPPO . המבוטחים מחויבים בבחירת רופא מטפל ראשי, אך בבחירת מומחה יכולים לבחור ברופא מתוך או מחוץ לרשת.

PPO
Preferred Provider Organization

סוג של תוכנית ביטוח קבוצתית. המומחים הרפואיים במערך הביטוח האמור, מתחייבים לתקן מחיר ושירות הנקבע על ידי חברת הביטוח המנהלת את התוכנית. המבוטח יכול לבקר אצל כל רופא ברשת ולשם סכום השתתפות בעבור כל שירות. אם המבוטח בוחר ברופא מחוץ לרשת, העלות גבוהה בהרבה.

Pre-existing Condition

מצב רפואי או נפשי אשר היה קיים לפני הבקשה להצטרף לביטוח, ובעבורו ניתן או הומלץ על טיפול רפואי. במקרים מסוימים אין הביטוח החדש מכסה את הטיפול במצב המסוים הזה, אלא בתנאים מסוימים.

Prescription Plans

תוכנית מאורגנת בה המרשמים ניתנים לחברי הארגון במחיר נמוך יותר ממחירם בשוק. בדרך כלל באמצעות רשת בכלל ארה"ב המגיעה להסכמי הורדת עלות עם חברות התרופות לטובת קהל לקוחות רחב.