מערכת הבריאות בארה״ב: הכל על השיטה, המונחים והטיפים השימושיים

מערכת הבריאות בארה״ב: הכל על השיטה, המונחים והטיפים השימושיים

מאת: אור יוחנן

אתחיל בגילוי נאות: אני חושב שבאופן כללי – מערכת הבריאות בארה״ב בנויה בצורה מטופשת ונוראית. הפרדת הרשויות (המלאכותית, לכאורה) בין הגורם המטפל לגורם המחייב גורמת לכך שכשאתה נכנס לרופא אתה לא טרוד רק ממצבך הרפואי, אלא גם מהשאלה כמה זה יעלה, ובפרט האם הביטוח יכסה זאת. במילה אחת – דרעק.

Photo by Valeriya/iStock

א – ב – ל, אני סבור שיש מיסקונספציה בציבור אלו שביצעו ואלו ששוקלים מעבר לארה״ב, כאילו מחיר הבריאות גבוה בהפרש בלתי נתפס מהמחיר בארץ הקודש, וזה איך לומר בעדינות … לא מדויק.

אז החלטתי להקדיש כתבה לנושא, ראשית אתייחס לאיך המערכת בנויה, לאחר מכן אפרט על כמה מונחים שחובה להכיר, אציין מספר טיפים שימושיים, ולבסוף אשווה בין העלות של ביטוח רפואי אמריקאי לעלות מערכת הבריאות הישראלית.
אציין כי אני מתייחס אך ורק למקרה של אדם עם ביטוח בריאות בארה״ב, למי שחי בארה״ב ואינו מחזיק בביטוח בריאות יש דברים חשובים יותר לעשות מאשר לקרוא את הפוסט הזה.

(דיסקליימר: הכותב אינו רופא ואינו מומחה, הכתוב נועד למטרות בידור בלבד ואיני לוקח אחריות על כלום)

אז… איך זה עובד בעצם?

כשניגשים לרופא בארה״ב, מתבצעת עסקה בין 3 צדדים: רופא –> ביטוח –> לקוח. מבחינת הרופא אין מה לדבר איתנו על תשלום, היות והביטוח הוא הגורם שיקבל את החשבון, והביטוח יקבל חשבון בהתאם לכיסוי הספציפי של הלקוח – כך שבנקודת הזמן בה אנחנו בחדר הטיפול לרופא אין דרך לדעת איזה חיוב אנחנו נקבל (לכאורה). דרעק כבר אמרתי?

אם הביטוח מכסה את הטיפול שלנו, אזי שהוא יקבל ״מחיר מיוחד״ מהרופא, כאשר בפועל המחיר הזה הוא לעתים (לרוב..) מחיר מנופח שעליו מופעלת איזושהי הנחה. הביטוח ואנחנו נתחשבן בינינו על התשלום שבועות לאחר הטיפול שקיבלנו בפועל.
אם הביטוח לא מכסה את התשלום, אזי שאנחנו נקבל חשבון ונצטרך להתמודד איתו עצמאית.

סוגי ביטוחים מרכזיים

1. PPO: Preferred Provider Organization – ארגון ביטוחי המושתת על רשת של רופאים ובתי חולים נפרדים (Network), אשר בד״כ מאפשר ללקוח לבחור לאיזה גורם מטפל ללכת בהתאם לרצונות/דרישות שלו. אפשר לשלב את זה עם חשבון חסכון בריאותי HSA, אבל זה מחוץ לסקופ של הפוסט הזה.

2. HMO: Health Maintenance Organization– ארגון ביטוחי המושתת על רשת ספציפית של גורמים מטפלים (קייזר למשל), מזכיר יותר קופת חולים ישראלית במבנה שלו (רופא מרכזי שנותן הפניות, גורמים מטפלים שחולקים תשתית חיובית ומונעים התעסקות).

מושגים חשובים

1. In Network- הביטוח שלנו עובד עם רופאים מסוימים בתוך ה״רשת״ שלו, וחשוב לוודא שהגורם שנותן לנו טיפול עובד עם הביטוח אם אנחנו רוצים לקבל כיסוי מקסימלי (ואנחנו מאוד רוצים). לפני שהולכים לרופא, לפני ששולחים למעבדה, לפני שמבצעים בדיקה – תמיד לוודא שאנחנו מתעסקים עם מישהו שמקושר לרשת שלנו.

ב. Premium- זה התשלום החודשי שירד לנו מהשכר ע״מ לכסות את עלות הביטוח, הסכום הזה בד״כ יורד מתלוש השכר *לפני* מס.

ג. Deductible- זה סכום הסף שצריך לצאת מהכיס שלנו לפני שהביטוח מתחיל לפעול ולשלם עבורנו באופן חלקי או מלא, עם זאת חשוב להבין שזה קריטי להשתמש בנותני שירות מהרשת ע״מ שהכספים שאנחנו משלמים יחשבו עבור סכום הסף הזה.

ד. Copay- סכום מינימלי שאנחנו משלמים עבור קבלת שירות אצל גורם מטפל.

ה. Coinsurance- הסכום אותו אנו נדרשים לשלם מהרגע שהביטוח התחיל לפעול (הגענו ל Deductible) ועד שהוא הגיע לתקרה (הגענו ל Max out of pocket), בד״כ באחוזים – ז״א ש-10% קואינשורנס אומר שנשלם 10% מסך עלות הטיפול.

ו. Max Out of Pocket- זה הסכום המקסימלי שנוציא מהכיס בשנה ביטוחית, שכולל בתוכו את כל התשלומים שביצענו ונחשבו לצרכי הביטוח (Deductible, Copay, Coinsurance).

אז איך מתמודדים עם זה בעצם? כמה טיפים:

1. לפני שמבצעים הליך רפואי, חשוב מאוד לוודא האם הרופא כלול ברשת שלנו, ובנוסף האם הטיפול עצמו כלול בביטוח שלנו. על מנת לעשות זאת, יש לבקש מספר סידורי של סוג הטיפול, להתקשר לביטוח ולשאול האם הדבר הזה כלול (או לבקש מהמרפאה לבצע זאת ולחזור אלינו עם אסמכתא). במידת האפשר – ובעיקר כשמדובר בהליך יקר! – עדיף להקליט את השיחה או לבקש אסמכתא בכתב ע״מ להמנע ממצב בו הביטוח מנסה להתחמק מכיסוי הטיפול בהמשך.

2. אם אנחנו אצל גורם מטפל ומעורב גורם נוסף (לדוגמא: רופא מומחה נוסף, מעבדות חיצוניות) – חשוב לוודא שאותו גורם מכוסה ע״י הביטוח שלנו טרם קבלת הטיפול. במידה ואנחנו הולכים לתהליך בו ברור לנו שיתווסף גורם שלישי (לדוגמא: לידה), חשוב לוודא מראש שהגורם עובד עם הביטוח שלנו.

3. אפשר לשאול את המרפאה מהי עלות הטיפול ללא ביטוח, לעתים נגלה שהעלות הזו זולה בהפרש ניכר – ואולי מצדיקה תשלום עצמאי גם אם זה לא תורם לסכום הסף הביטוחי שלנו.

4. חשוב להכיר את בתי החולים באזור המגורים שלנו, ולדעת לאן מעוניינים להתפנות במידה וחלילה יש מקרה חירום.

5. קיבלנו חשבון מפלצתי מביה״ח? לא לשלם מיד! קודם כל להתקשר למחלקת הגביה ולנסות להבין מדוע, במידה ואין שום דרך לגרום לביטוח לשלם, להתמקח! (כן כן, שיטת המצליח מתקיימת גם בארה״ב לצערנו). בית החולים יודע שברגע שהתיק שלכם עובר למחלקת גביה חיצונית הוא יקבל cents for the dollars, ולכן יעדיף לנסות לעבוד אתכם עבור הסדר התשלום בגבול הטעם הטוב.

ודבר אחרון – אני ממליץ לנתק את הפסיכולוגיה-ההתנהגותית מהמשוואה, ולתקוף את הנושא בצורה הכי כלכלית שאפשר: שימו בצד כל חודש את הסכום היחסי שאתם צריכים בשביל להגיע ל out of pocket max, ולכו לרופא בלי להתחשבן (אבל כמובן לאחר שיישמתם את העצות לעיל!), בסוף השנה כנראה יישאר לכם כסף בצד, ולא התפשרתם על הטיפול הרפואי כלל וכלל.

יתרונות וחסרונות

החסרון העיקרי הוא מה שקורה במידה ואין ביטוח בכלל, במידה ואנחנו עצמאיים או מובטלים שצריכים לשלם על הביטוח בעצמנו (יקר!), או במידה והטיפול אינו מכוסה בביטוח.
בנוסף, אחד החסרונות המרכזיים הוא הסיבוכיות – בגלל ההתערבות של מס׳ צדדים בעסקה ייתכן מצב בו מחייבים אותנו יתר על מידה עקב קצר בתקשורת.

אבל לא הכל רע… יש גם יתרונות:
כשלקוח הקצה נדרש לשלם עבור הגעה לרופא, אין יותר סיטואציה בה כל אדם קובע תור על כל שטות, וכך קורה שלרוב לא נצטרך להתמודד עם זמני המתנה שערורייתיים. אם צריך MRI, אפשר לקבל כזה תוך זמן סביר גם בלי קשרים ונפוטיזם.
איכות השירות היא עולם אחר, לצורך העניין חווית הלידה בבי״ח אמריקאי גורמת לישראל (אזהרת טריגר) להיראות כמו מדינת עולם שלישי.

ונכון שכל זה מגיע במחיר – מה שמוביל אותי לחלק האחרון של הפוסט

כמה זה עולה בהשוואה לישראל?!?

ישראלים אוהבים לספר לעצמם שמערכת הבריאות הישראלית היא ״בחינם״. זה, כמובן, שקר.

מערכת הבריאות הישראלית איננה ״בחינם״ היות ומופעל מס בריאות בגובה 5% על השכר, עבור אוכלוסיית היעד לרילוקיישן מדובר בד״כ בעשרות אלפי שקלים בשנה.

עשיתי חישוב, אם אני לוקח את סך התשלומים החודשיים שלי, ולהם מוסיף את תקרת התשלום השנתית שלי לאחר המרה לPre-tax (מדובר בכספים עליהם שילמתי מס הכנסה, לכן יש להחזיר אותם מ״נטו״ ל״ברוטו״ עבור השוואה הוגנת) אני מקבל עבור ההכנסות של משק הבית שלי…. (תופים)… 6.25%.

כל זאת תחת ההנחה שהגעתי לתקרה מלכתחילה, שזה מקרה קצה ולא אמור לקרות כל שנה. ריאלית, סביר להניח שמדובר בערך ב5% מהשכר.

שורה תחתונה

אז כן, יש את בלבולי המוח של ענייני החיוב מול חברת הביטוח, וקיים החשש בו אנחנו מובטלים חסרי ביטוח. בנוסף, אם הייתי בפרופיל סוציואקונומי אחר, הפרופורציות הנ״ל לא היו נשמרות (כי היה לי ביטוח יקר יותר והכנסה נמוכה יותר) והייתי משלם אחוז ניכר יותר מהשכר.

בנוסף, השיטה הזו מחורבנת למי שידם אינה משגת, לא מציעה רשת בטחון הולמת מספיק, וכאמור אני סבור שמדובר בדרעק וממש לא צריך לשכנע אותי אחרת. בבחירה בין שתי מערכות בריאות מעפנות (ישראלית ואמריקאית), אני בוחר בישראלית – בעיקר בגלל החשש ממקרי קצה ודאגה לזולת.

אבל בשורה התחתונה, לרילוקייטורים ישראליים טיפוסיים (קרי: אנשים מפרופיל סוציואקונומי גבוה) – מדובר במערכת הרבה פחות רעה ממה שחושבים, ובמקרים מסוימים, רחמנא לצלן, אף טובה מזו של ישראל.
אם אתם לפני מעבר לארה״ב, או אחרי מעבר אבל עדיין מרגישים שיש לכם פערי ידע מסוימים – אתם יכולים לקבוע איתי שיחת ייעוץ אישית, אני מבטיח 100% שביעות רצון.

 

*אור יוחנן, מהנדס תכנה ביום ומשקיע נדל״ן בלילה, הוא הבעלים של עמוד הפייסבוק ״רילוקיישן אינפורמיישן״. לקריאת פרסומים נוספים שלו לחצו כאן.

חירום

שירותי הטלפון 911 לשעת חירום

 שירותי החירום (משטרה שירותי כיבוי אש והצלה ושירותי חירום רפואיים) מרוכזים תחת קורת גג אחת, והפעלתם נעשית באמצעות מוקד פניות, אליו ניתן להגיע באמצעות חיוג למספר 911, מכל טלפון, ללא תשלום (אל תחפשו מטבעות לטלפון ציבורי במקרה חירום, פשוט חייגו..).
911 הוא מספר טלפון שיש להתקשר אליו במקרה חירום כאשר זקוקים לעזרת המשטרה, מכבי האש או אמבולנס. בשעה שתתקשרו ל 911 יופיע על צג מרכז השיגור של המשטרה מספר הטלפון שלך (ללא השלוחה) וכתובתך. קצין השיגור  המשטרתי יענה לקריאתך ויעביר אותך על פי הצורך למחלקת מכבי האש או למרכז רפואי. אם חייגת וניתקת מכל סיבה שהיא, תקבל תוך מספר דקות שיחת טלפון ממוקד 911 על מנת לבדוק אם הכל בסדר ואם הניתוק היה מכוון או חלק ממקרה חירום. הכנסת מספר 911 לזיכרון הטלפון היא בניגוד לחוק. איסור זה נעשה כדי למנוע טעויות חיוג למספר זה וכדי להשאיר לנזקקים לעזרה את קווי הטלפון פנויים.
אפשר להשתמש בטלפון סלולארי כדי להשיג את 911. לגבי מי שאינו דובר אנגלית אפשר לטלפן ל911 ולקבל מתרגם דובר ספרדית, קנטונזית, וויאטנמית . התרגום זמין בכל טלפון.
בספר מדריך הטלפון Telephone Directory יש הוראות שימוש בשירותי 911. מספרי חירום אחרים גם הם נכללים שם כגון: פיקוח על הרעלות, קו חם לנפגעות אונס, שירותי חירום לטיפול במקרי התאבדות או משבר נפשי.

מה נחשב כמקרה חירום?
מצב חירום הוא מצב שיש מיד להפסיקו, למנעו או לתקנו משום שהוא מהווה איום על החיים, על הבריאות הפיזית או על רכוש. טלפן ל-911  גם אם אינך בטוח כי המצב שאתה נתון בו הוא  מצב חירום. את השיחות מקבלים קצינים dispatcher) ) הבודקים את קריאתכם.  אם הקצין יקבע שקריאתכם אינה דחופה, הוא ימסור לכם פרטים של הגורם שיכול לטפל בפנייתכם שלא על בסיס חירום, בכדי שתוכלו לעמוד עם גורם זה בקשר ישיר.
לתשומת לבכם: אין לפנות ל-911 כדי להתלונן על שכנים רעשניים, על בעיות חנייה או על כלב נובח המפריע את מנוחתך ועוד כיו"ב.

השאלות שמוצגות לפונים מסייעות לקצין השיגור לבחון את מידת העדיפות שיש לתת לקריאתכם וגם לספק מידע לאנשי צוות החירום היוצאים לדרך לטיפול בפניה, לפני הגעתם למקום.

  • מקום האירוע: פרט זה הוא חיוני בעיקר משום שיתכן שהטלפון באותו מקום מנותק מסיבה כלשהי. גם אם אין המצב כזה יזוהה מספר הטלפון שממנו תפנה לעזרה על צג מחשב השיגור וגם כתובת אותו טלפון. קצין השיגור יבקש ממך לאשר את כתובתך ומספר הטלפון שלך כפי שהם מופיעים על צג מחשב השיגור.  חשוּב שתזכור את כתובתך ומספר הטלפון שלך.
  • טיבה של הבעיה ומרכיב הזמן : האם מדובר במקרה חירום או מקרה אחר, האם מישהו נפצע? תן תיאור בסיסי על מה שקרה. מרכיב הזמן: מתי התרחש האירוע?
  • תיאור החשוד: אם מקרה החירום הוא שוד או תקיפה על ידי אדם אחר, יתכן שתרצה לזהות אדם זה בבהירות רבה ככל האפשר. והאם היה נשק לאדם זה? תיאור כלי הרכב: צבע, יצרן, מודל, מספר  רישיון וכד'

תגובות לקריאות חירום נענות בדרך כלל במהירות רבה. עוד בזמן השיחה בטלפון עם קצין השיגור סביר להניח שצוותי החירום כבר בדרך. תשובות לשאלות הנ"ל במקרה של ביצוע פשע, יגבירו  את סיכויי פתרון תעלומת הפשע או מניעתו.

בתי-חולים לשעת חירום, מרפאות לטיפול נמרץ ומרכזים רפואיים.

להלן תיאור תמציתי של ההבדלים בין חדרי המיון בבתי החולים ומרפאות טיפול נמרץ ומרכזים רפואיים.

חדרי חירום בבית חולים – Hospital Emergency Rooms
במקרה חירום שיש בו סכנת חיים יש לפנות ישירות לחדר המיוןEMERGENCY ROOM     של בית החולים.
אתר  את בית החולים הקרוב ביותר אליכם במידה ותזדקקו.

מרפאות לטיפול נמרץ

אם תזדקק לטיפול דחוף במקרה שאין בו סכנת חיים כגון: תפירת חתכים בגוף או טיפול בחשד לשברים תוכלו לגשת  ל- Urgent Care Clinic –  מרפאה  לטיפול דחוף.  מרפאות אלה עשויות להיות  פחות צפופות והוצאות הטיפול בהן פחות יקרות. בדקו בביטוח הבריאות שלכם מה הנוהל לגבי רפואה דחופה, ומהן מרפאות רפואה דחופה המכוסות על ידי הביטוח שבחרתם. בדרך כלל מרפאה כזו פתוחה עד מאוחר בלילה, למרות שהן אינן פתוחות במשך 24 שעות ביממה. לאחר שעות הסגירה יש לפנות לחדר מיון של בית חולים.

בפניה לטיפול חירום שלא באמצעות מרפאה במרכז הרפואי בו אתה מטופל, דאגו לעניינים הבאים:
1. הציגו את כרטיס הביטוח הרפואי או השם והמספר של הפוליסה שלכם.
2. ציינו מידע לגבי אלרגיות או ההיסטוריה רפואית.
3. התקשרו לחברת הביטוח תוך 36 שעות מזמן הפגיעה לעדכון וקבלת הנחיות.
4. אם אתם זכאים להחזרי הוצאות על אירועים בריאותיים, שמרו את כל הקבלות על תשלומים שנדרשתם לשלם כדי להגישם  לחברת הביטוח הרפואי.

מילון מונחים

Benefits

השירותים הרפואיים הכלולים בביטוח הרפואי

Calendar Year

שנת ביטוח רפואי הינה מהראשון לינואר ועד ל – 31 בדצמבר של אותה שנה.

Claim

דרישה לתשלום בגין חשבון הקשור בבריאות המוגש לחברת הביטוח על ידי מחזיק הביטוח או ספק שירותים רפואיים אשר סיפק את השירות למחזיק הפוליסה.

COBRA
Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act

תקנה המשפיעה על מרבית השכירים בארה"ב, לפיה המעסיקים חייבים להציע לעובדים הפורשים המשכיות בביטוח הבריאות אותו קיבלו כאשר עבדו את המעסיק, לרבות אופציות נוספות לשינוי.

Co-insurance

סכום או אחוז ההשתתפות של חברת הביטוח עבור פעולה/ שירות רפואי (שונה מתוכנית אחת לשניה).

Co-payment

הסכום אותו משלם המבוטח בעבור כל ביקור אצל רופא, או כל שירות רפואי. הסכום שונה בין הביטוחים והתוכניות.

Coverage

שירות רפואי הכלול בסל השירותים שמציע הביטוח, ויכוסה על ידו (בשיעורים משתנים).

Deductible

סכום הכסף אותו משלם המבוטח על חשבונות הטיפול הרפואי לפני שהביטוח משלם את חלקו. זהו סכום שנתי המשתנה בין החברות והתוכניות השונות.

Discount Plans

ארגונים המספקים הנחות על שירותי בריאות לחבריהם. אלו אינן חברות ביטוח.

Family Health Insurance

ביטוח רפואי הלוקח בחשבון את הצרכים המיוחדים למשפחה. ניתן לקבל תוכניות מותאמות אישית למשפחה או תוכניות המוצעות ע"י המעסיק.

Group Health Insurance

ביטוח רפואי הניתן לקבוצה, או לקבוצה בארגון או בעסק. העלות מתחלקת בין החברים בקבוצה. ע"פ הכללים הפדראלים, 2-50 שכירים יחשב מעסיק קטן, ואילו 51 ומעלה הינו מעסיק גדול. לביטוח הקבוצתי הטבות ייחודיות המותאמות למאפיינים של החברים והארגון.

HIPAA
Health Insurance Portability and Accountability Act

התקנה המאפשרת לחולים נגישות למסמכים הקשורים לתיק הרפואי שלהם, ומחייבת כי מי שיש לו בעיה רפואית, והיה בעל כיסוי רפואי למשך יותר מ – 12 חודשים, יוכל לעזוב את עבודתו, ולא ניתן יהיה לסרב לבטחו בשל מצבו הרפואי, בעבודה חדשה.

HMO
Health Maintenance Organization

סוג של תוכנית ביטוח קבוצתית, בו ארגון נוצר על מנת לספק שירות רפואי לחבריו. הצוות הרפואי עובד בעבור ה – HMOונותן שירותים רפואיים לחבריו, ללא הפניות (כמעט) למומחים מחוץ לקבוצה. לרב יש דגש על מניעה בנוסף לטיפול.

HAS
Health Savings Account

חשבון חיסכון אישי, המיועד לשימוש רק עבור הוצאות על צרכים רפואיים, לגביו חלות הטבות מס משמעותיות. ניתן לקבוע את גובה החיסכון על פי ההיכרות עם הצרכים הרפואיים. כסף שלא יעשה בו שימוש – אינו עובר משנה לשנה.

Individual Health Insurance

ביטוח על בסיס אישי ולא כחלק מקבוצה. המשמעות היא בדרך כלל פרמיה גבוהה יותר מאשר הצטרפות לביטוח קבוצתי.

Managed Care

טיפול רפואי מקיף הניתן לחברים בארגון רפואי, כאשר הטיפול ניתן באמצעות ספקי שירות ומתקנים רפואיים המהווים חלק מרשת השייכת לארגון המסויים. אופן ניהול מערך רפואי זה מאפשר בקרה טובה יותר על התוצאה ויחס עלות תועלת טוב יחסית.

Maximum Limits

הסכום הדולרי הגבוה ביותר שתוכנית ביטוח בריאות תשלום בעבור תביעה אחת, ועל פני אורך חיים של המבוטח.

Network

הרופאים, ספקי שירות רפואי אחרים ומתקנים רפואיים השייכים לקבוצת ספקי בריאות מאורגנת.

OBGYN

רופא/ת נשים המתמחה במיילדות ובגניקולוגיה

Out-of-Network

הרופאים, ספקי שירות רפואי אחרים ומתקנים רפואיים אשר אינם חלק או עובדים בעבור קבוצת שירותים רפואיים. שימוש בספקים אלה על ידי מבוטח, תהיה בדרך כלל יקרה יותר, תחייב אישור מראש על ידי התוכנית המבטחת, ועם אחוזי השתתפות נמוכים של הביטוח בהוצאה.

PCP
Primary Care Physician
Personal Care Provider

"רופא משפחה". תפקידו של רופא זה הוא להיות אחראי על בריאותך הכוללת. זה שבשעת הצורך יפנה אותך לרופא מקצועי מומחה. ישנן תוכניות המחייבות לבחור רופא ראשי ורק באמצעותו מתבצעות הפנויות לרופאים מומחים, וכאלו המחייבות לבחור ברופאים רק מתוך ספק השירותים הרפואיים הקשור לתוכנית.

Pediatrician

רופא ילדים מומחה. לגבי ילדים ניתן לבחור ברופא ילדים כרופא הראשי שלהם או ברופא משפחה, אשר יטפל בכל המשפחה.

POS
Point of Service

סוג ביטוח רפואי המשלב מאפיינים מביטוח HMO ומביטוחPPO . המבוטחים מחויבים בבחירת רופא מטפל ראשי, אך בבחירת מומחה יכולים לבחור ברופא מתוך או מחוץ לרשת.

PPO
Preferred Provider Organization

סוג של תוכנית ביטוח קבוצתית. המומחים הרפואיים במערך הביטוח האמור, מתחייבים לתקן מחיר ושירות הנקבע על ידי חברת הביטוח המנהלת את התוכנית. המבוטח יכול לבקר אצל כל רופא ברשת ולשם סכום השתתפות בעבור כל שירות. אם המבוטח בוחר ברופא מחוץ לרשת, העלות גבוהה בהרבה.

Pre-existing Condition

מצב רפואי או נפשי אשר היה קיים לפני הבקשה להצטרף לביטוח, ובעבורו ניתן או הומלץ על טיפול רפואי. במקרים מסוימים אין הביטוח החדש מכסה את הטיפול במצב המסוים הזה, אלא בתנאים מסוימים.

Prescription Plans

תוכנית מאורגנת בה המרשמים ניתנים לחברי הארגון במחיר נמוך יותר ממחירם בשוק. בדרך כלל באמצעות רשת בכלל ארה"ב המגיעה להסכמי הורדת עלות עם חברות התרופות לטובת קהל לקוחות רחב.

חשבון לתשלום שירותים רפואיים

חשבון לתשלום שירותים רפואיים –  Health Savings Account

הרעיון בחשבון מסוג זה הוא להקל על עומס העלויות של המשתמשים בשירותי בריאות בארה"ב, ולסייע במידת מה למי שאין ידו משגת לרכוש ביטוח. הכספים המופקדים בחשבון זה מיועדים להוצאות רפואיות מוגדרות בלבד. הכספים המופקדים בחשבון אינם מחוייבים במיסים, מה שלמעשה מפחית מהעלויות הרפואיות את אותו שיעור מיסוי בו אתם מחוייבים לאור הכנסותיכם. הנכם מוגבלים ב – 5000$ לאדם וב – 10,000$ למשפחה בחיסכון בחשבון זה לשנה. לכשתפתחו חשבון זה (באמצעות מקום העבודה או באופן פרטי) יונפק לכם כרטיס אשראי יעודי להוצאות רפואיות. בדקו היטב באתר ה – IRS מהם השירותים הרפואיים אותם ניתן לרכוש באמצעות חשבון זה. בכל מקרה, בעת תשלום מחשבון זה, יש לשמור את כל הקבלות. אם "תיפלו" במדגם או אם יתעורר חשש כי נעשה שימוש לא למטרות רפואיות בחשבון, תדרשו להציג את הקבלות ולהוכיח את מטרת הרכישה. יש לשמור את הקבלות עד לסיום שנה קלנדרית. קבעו מהו הסכום הצפוי להוצאה רפואית במהלך השנה (לרבות טיפולי שיניים משקפי ראיה, מכשור רפואי, תרופות, ביקור רופא, אשפוזים וניתוחים) והפקידו את הסכום שתקבעו בחשבון. במידה ולא תעשו שימוש בסכום במהלך השנה הקלנדרית, לא תוכלו להשתמש בכסף והוא אינו עובר לשימוש בשנה הבאה.