מערכת הבריאות בארה״ב: הכל על השיטה, המונחים והטיפים השימושיים

מאת: אור יוחנן

אתחיל בגילוי נאות: אני חושב שבאופן כללי – מערכת הבריאות בארה״ב בנויה בצורה מטופשת ונוראית. הפרדת הרשויות (המלאכותית, לכאורה) בין הגורם המטפל לגורם המחייב גורמת לכך שכשאתה נכנס לרופא אתה לא טרוד רק ממצבך הרפואי, אלא גם מהשאלה כמה זה יעלה, ובפרט האם הביטוח יכסה זאת. במילה אחת – דרעק.

א – ב – ל, אני סבור שיש מיסקונספציה בציבור אלו שביצעו ואלו ששוקלים מעבר לארה״ב, כאילו מחיר הבריאות גבוה בהפרש בלתי נתפס מהמחיר בארץ הקודש, וזה איך לומר בעדינות … לא מדויק.

אז החלטתי להקדיש כתבה לנושא, ראשית אתייחס לאיך המערכת בנויה, לאחר מכן אפרט על כמה מונחים שחובה להכיר, אציין מספר טיפים שימושיים, ולבסוף אשווה בין העלות של ביטוח רפואי אמריקאי לעלות מערכת הבריאות הישראלית.
אציין כי אני מתייחס אך ורק למקרה של אדם עם ביטוח בריאות בארה״ב, למי שחי בארה״ב ואינו מחזיק בביטוח בריאות יש דברים חשובים יותר לעשות מאשר לקרוא את הפוסט הזה.

(דיסקליימר: הכותב אינו רופא ואינו מומחה, הכתוב נועד למטרות בידור בלבד ואיני לוקח אחריות על כלום)

אז… איך זה עובד בעצם?

כשניגשים לרופא בארה״ב, מתבצעת עסקה בין 3 צדדים: רופא –> ביטוח –> לקוח. מבחינת הרופא אין מה לדבר איתנו על תשלום, היות והביטוח הוא הגורם שיקבל את החשבון, והביטוח יקבל חשבון בהתאם לכיסוי הספציפי של הלקוח – כך שבנקודת הזמן בה אנחנו בחדר הטיפול לרופא אין דרך לדעת איזה חיוב אנחנו נקבל (לכאורה). דרעק כבר אמרתי?

אם הביטוח מכסה את הטיפול שלנו, אזי שהוא יקבל ״מחיר מיוחד״ מהרופא, כאשר בפועל המחיר הזה הוא לעתים (לרוב..) מחיר מנופח שעליו מופעלת איזושהי הנחה. הביטוח ואנחנו נתחשבן בינינו על התשלום שבועות לאחר הטיפול שקיבלנו בפועל.
אם הביטוח לא מכסה את התשלום, אזי שאנחנו נקבל חשבון ונצטרך להתמודד איתו עצמאית.

סוגי ביטוחים מרכזיים

1. PPO: Preferred Provider Organization – ארגון ביטוחי המושתת על רשת של רופאים ובתי חולים נפרדים (Network), אשר בד״כ מאפשר ללקוח לבחור לאיזה גורם מטפל ללכת בהתאם לרצונות/דרישות שלו. אפשר לשלב את זה עם חשבון חסכון בריאותי HSA, אבל זה מחוץ לסקופ של הפוסט הזה.

2. HMO: Health Maintenance Organization– ארגון ביטוחי המושתת על רשת ספציפית של גורמים מטפלים (קייזר למשל), מזכיר יותר קופת חולים ישראלית במבנה שלו (רופא מרכזי שנותן הפניות, גורמים מטפלים שחולקים תשתית חיובית ומונעים התעסקות).

מושגים חשובים

1. In Network- הביטוח שלנו עובד עם רופאים מסוימים בתוך ה״רשת״ שלו, וחשוב לוודא שהגורם שנותן לנו טיפול עובד עם הביטוח אם אנחנו רוצים לקבל כיסוי מקסימלי (ואנחנו מאוד רוצים). לפני שהולכים לרופא, לפני ששולחים למעבדה, לפני שמבצעים בדיקה – תמיד לוודא שאנחנו מתעסקים עם מישהו שמקושר לרשת שלנו.

ב. Premium- זה התשלום החודשי שירד לנו מהשכר ע״מ לכסות את עלות הביטוח, הסכום הזה בד״כ יורד מתלוש השכר *לפני* מס.

ג. Deductible- זה סכום הסף שצריך לצאת מהכיס שלנו לפני שהביטוח מתחיל לפעול ולשלם עבורנו באופן חלקי או מלא, עם זאת חשוב להבין שזה קריטי להשתמש בנותני שירות מהרשת ע״מ שהכספים שאנחנו משלמים יחשבו עבור סכום הסף הזה.

ד. Copay- סכום מינימלי שאנחנו משלמים עבור קבלת שירות אצל גורם מטפל.

ה. Coinsurance- הסכום אותו אנו נדרשים לשלם מהרגע שהביטוח התחיל לפעול (הגענו ל Deductible) ועד שהוא הגיע לתקרה (הגענו ל Max out of pocket), בד״כ באחוזים – ז״א ש-10% קואינשורנס אומר שנשלם 10% מסך עלות הטיפול.

ו. Max Out of Pocket- זה הסכום המקסימלי שנוציא מהכיס בשנה ביטוחית, שכולל בתוכו את כל התשלומים שביצענו ונחשבו לצרכי הביטוח (Deductible, Copay, Coinsurance).

אז איך מתמודדים עם זה בעצם? כמה טיפים:

1. לפני שמבצעים הליך רפואי, חשוב מאוד לוודא האם הרופא כלול ברשת שלנו, ובנוסף האם הטיפול עצמו כלול בביטוח שלנו. על מנת לעשות זאת, יש לבקש מספר סידורי של סוג הטיפול, להתקשר לביטוח ולשאול האם הדבר הזה כלול (או לבקש מהמרפאה לבצע זאת ולחזור אלינו עם אסמכתא). במידת האפשר – ובעיקר כשמדובר בהליך יקר! – עדיף להקליט את השיחה או לבקש אסמכתא בכתב ע״מ להמנע ממצב בו הביטוח מנסה להתחמק מכיסוי הטיפול בהמשך.

2. אם אנחנו אצל גורם מטפל ומעורב גורם נוסף (לדוגמא: רופא מומחה נוסף, מעבדות חיצוניות) – חשוב לוודא שאותו גורם מכוסה ע״י הביטוח שלנו טרם קבלת הטיפול. במידה ואנחנו הולכים לתהליך בו ברור לנו שיתווסף גורם שלישי (לדוגמא: לידה), חשוב לוודא מראש שהגורם עובד עם הביטוח שלנו.

3. אפשר לשאול את המרפאה מהי עלות הטיפול ללא ביטוח, לעתים נגלה שהעלות הזו זולה בהפרש ניכר – ואולי מצדיקה תשלום עצמאי גם אם זה לא תורם לסכום הסף הביטוחי שלנו.

4. חשוב להכיר את בתי החולים באזור המגורים שלנו, ולדעת לאן מעוניינים להתפנות במידה וחלילה יש מקרה חירום.

5. קיבלנו חשבון מפלצתי מביה״ח? לא לשלם מיד! קודם כל להתקשר למחלקת הגביה ולנסות להבין מדוע, במידה ואין שום דרך לגרום לביטוח לשלם, להתמקח! (כן כן, שיטת המצליח מתקיימת גם בארה״ב לצערנו). בית החולים יודע שברגע שהתיק שלכם עובר למחלקת גביה חיצונית הוא יקבל cents for the dollars, ולכן יעדיף לנסות לעבוד אתכם עבור הסדר התשלום בגבול הטעם הטוב.

ודבר אחרון – אני ממליץ לנתק את הפסיכולוגיה-ההתנהגותית מהמשוואה, ולתקוף את הנושא בצורה הכי כלכלית שאפשר: שימו בצד כל חודש את הסכום היחסי שאתם צריכים בשביל להגיע ל out of pocket max, ולכו לרופא בלי להתחשבן (אבל כמובן לאחר שיישמתם את העצות לעיל!), בסוף השנה כנראה יישאר לכם כסף בצד, ולא התפשרתם על הטיפול הרפואי כלל וכלל.

יתרונות וחסרונות

החסרון העיקרי הוא מה שקורה במידה ואין ביטוח בכלל, במידה ואנחנו עצמאיים או מובטלים שצריכים לשלם על הביטוח בעצמנו (יקר!), או במידה והטיפול אינו מכוסה בביטוח.
בנוסף, אחד החסרונות המרכזיים הוא הסיבוכיות – בגלל ההתערבות של מס׳ צדדים בעסקה ייתכן מצב בו מחייבים אותנו יתר על מידה עקב קצר בתקשורת.

אבל לא הכל רע… יש גם יתרונות:
כשלקוח הקצה נדרש לשלם עבור הגעה לרופא, אין יותר סיטואציה בה כל אדם קובע תור על כל שטות, וכך קורה שלרוב לא נצטרך להתמודד עם זמני המתנה שערורייתיים. אם צריך MRI, אפשר לקבל כזה תוך זמן סביר גם בלי קשרים ונפוטיזם.
איכות השירות היא עולם אחר, לצורך העניין חווית הלידה בבי״ח אמריקאי גורמת לישראל (אזהרת טריגר) להיראות כמו מדינת עולם שלישי.

ונכון שכל זה מגיע במחיר – מה שמוביל אותי לחלק האחרון של הפוסט

כמה זה עולה בהשוואה לישראל?!?

ישראלים אוהבים לספר לעצמם שמערכת הבריאות הישראלית היא ״בחינם״. זה, כמובן, שקר.

מערכת הבריאות הישראלית איננה ״בחינם״ היות ומופעל מס בריאות בגובה 5% על השכר, עבור אוכלוסיית היעד לרילוקיישן מדובר בד״כ בעשרות אלפי שקלים בשנה.

עשיתי חישוב, אם אני לוקח את סך התשלומים החודשיים שלי, ולהם מוסיף את תקרת התשלום השנתית שלי לאחר המרה לPre-tax (מדובר בכספים עליהם שילמתי מס הכנסה, לכן יש להחזיר אותם מ״נטו״ ל״ברוטו״ עבור השוואה הוגנת) אני מקבל עבור ההכנסות של משק הבית שלי…. (תופים)… 6.25%.

כל זאת תחת ההנחה שהגעתי לתקרה מלכתחילה, שזה מקרה קצה ולא אמור לקרות כל שנה. ריאלית, סביר להניח שמדובר בערך ב5% מהשכר.

שורה תחתונה

אז כן, יש את בלבולי המוח של ענייני החיוב מול חברת הביטוח, וקיים החשש בו אנחנו מובטלים חסרי ביטוח. בנוסף, אם הייתי בפרופיל סוציואקונומי אחר, הפרופורציות הנ״ל לא היו נשמרות (כי היה לי ביטוח יקר יותר והכנסה נמוכה יותר) והייתי משלם אחוז ניכר יותר מהשכר.

בנוסף, השיטה הזו מחורבנת למי שידם אינה משגת, לא מציעה רשת בטחון הולמת מספיק, וכאמור אני סבור שמדובר בדרעק וממש לא צריך לשכנע אותי אחרת. בבחירה בין שתי מערכות בריאות מעפנות (ישראלית ואמריקאית), אני בוחר בישראלית – בעיקר בגלל החשש ממקרי קצה ודאגה לזולת.

אבל בשורה התחתונה, לרילוקייטורים ישראליים טיפוסיים (קרי: אנשים מפרופיל סוציואקונומי גבוה) – מדובר במערכת הרבה פחות רעה ממה שחושבים, ובמקרים מסוימים, רחמנא לצלן, אף טובה מזו של ישראל.
אם אתם לפני מעבר לארה״ב, או אחרי מעבר אבל עדיין מרגישים שיש לכם פערי ידע מסוימים – אתם יכולים לקבוע איתי שיחת ייעוץ אישית, אני מבטיח 100% שביעות רצון.

*אור יוחנן, מהנדס תכנה ביום ומשקיע נדל״ן בלילה, הוא הבעלים של עמוד הפייסבוק ״רילוקיישן אינפורמיישן״. לקריאת פרסומים נוספים שלו לחצו כאן.