מילון מונחים
Benefits השירותים הרפואיים הכלולים בביטוח הרפואי Calendar Year שנת ביטוח רפואי הינה מהראשון לינואר ועד ל – 31 בדצמבר של אותה שנה. Claim דרישה לתשלום בגין חשבון הקשור בבריאות המוגש לחברת הביטוח על ידי מחזיק הביטוח או ספק שירותים רפואיים אשר סיפק את השירות למחזיק הפוליסה. COBRA Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act תקנה המשפיעה על מרבית השכירים בארה"ב, לפיה המעסיקים חייבים להציע לעובדים הפורשים המשכיות בביטוח הבריאות אותו קיבלו כאשר עבדו את המעסיק, לרבות אופציות נוספות לשינוי. Co-insurance סכום או אחוז ההשתתפות של חברת הביטוח עבור פעולה/ שירות רפואי (שונה מתוכנית אחת לשניה). Co-payment הסכום אותו משלם המבוטח בעבור כל…
Benefits
השירותים הרפואיים הכלולים בביטוח הרפואי
Calendar Year
שנת ביטוח רפואי הינה מהראשון לינואר ועד ל – 31 בדצמבר של אותה שנה.
Claim
דרישה לתשלום בגין חשבון הקשור בבריאות המוגש לחברת הביטוח על ידי מחזיק הביטוח או ספק שירותים רפואיים אשר סיפק את השירות למחזיק הפוליסה.
COBRA
Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act
תקנה המשפיעה על מרבית השכירים בארה"ב, לפיה המעסיקים חייבים להציע לעובדים הפורשים המשכיות בביטוח הבריאות אותו קיבלו כאשר עבדו את המעסיק, לרבות אופציות נוספות לשינוי.
Co-insurance
סכום או אחוז ההשתתפות של חברת הביטוח עבור פעולה/ שירות רפואי (שונה מתוכנית אחת לשניה).
Co-payment
הסכום אותו משלם המבוטח בעבור כל ביקור אצל רופא, או כל שירות רפואי. הסכום שונה בין הביטוחים והתוכניות.
Coverage
שירות רפואי הכלול בסל השירותים שמציע הביטוח, ויכוסה על ידו (בשיעורים משתנים).
Deductible
סכום הכסף אותו משלם המבוטח על חשבונות הטיפול הרפואי לפני שהביטוח משלם את חלקו. זהו סכום שנתי המשתנה בין החברות והתוכניות השונות.
Discount Plans
ארגונים המספקים הנחות על שירותי בריאות לחבריהם. אלו אינן חברות ביטוח.
Family Health Insurance
ביטוח רפואי הלוקח בחשבון את הצרכים המיוחדים למשפחה. ניתן לקבל תוכניות מותאמות אישית למשפחה או תוכניות המוצעות ע"י המעסיק.
Group Health Insurance
ביטוח רפואי הניתן לקבוצה, או לקבוצה בארגון או בעסק. העלות מתחלקת בין החברים בקבוצה. ע"פ הכללים הפדראלים, 2-50 שכירים יחשב מעסיק קטן, ואילו 51 ומעלה הינו מעסיק גדול. לביטוח הקבוצתי הטבות ייחודיות המותאמות למאפיינים של החברים והארגון.
HIPAA
Health Insurance Portability and Accountability Act
התקנה המאפשרת לחולים נגישות למסמכים הקשורים לתיק הרפואי שלהם, ומחייבת כי מי שיש לו בעיה רפואית, והיה בעל כיסוי רפואי למשך יותר מ – 12 חודשים, יוכל לעזוב את עבודתו, ולא ניתן יהיה לסרב לבטחו בשל מצבו הרפואי, בעבודה חדשה.
HMO
Health Maintenance Organization
סוג של תוכנית ביטוח קבוצתית, בו ארגון נוצר על מנת לספק שירות רפואי לחבריו. הצוות הרפואי עובד בעבור ה – HMOונותן שירותים רפואיים לחבריו, ללא הפניות (כמעט) למומחים מחוץ לקבוצה. לרב יש דגש על מניעה בנוסף לטיפול.
HAS
Health Savings Account
חשבון חיסכון אישי, המיועד לשימוש רק עבור הוצאות על צרכים רפואיים, לגביו חלות הטבות מס משמעותיות. ניתן לקבוע את גובה החיסכון על פי ההיכרות עם הצרכים הרפואיים. כסף שלא יעשה בו שימוש – אינו עובר משנה לשנה.
Individual Health Insurance
ביטוח על בסיס אישי ולא כחלק מקבוצה. המשמעות היא בדרך כלל פרמיה גבוהה יותר מאשר הצטרפות לביטוח קבוצתי.
Managed Care
טיפול רפואי מקיף הניתן לחברים בארגון רפואי, כאשר הטיפול ניתן באמצעות ספקי שירות ומתקנים רפואיים המהווים חלק מרשת השייכת לארגון המסויים. אופן ניהול מערך רפואי זה מאפשר בקרה טובה יותר על התוצאה ויחס עלות תועלת טוב יחסית.
Maximum Limits
הסכום הדולרי הגבוה ביותר שתוכנית ביטוח בריאות תשלום בעבור תביעה אחת, ועל פני אורך חיים של המבוטח.
Network
הרופאים, ספקי שירות רפואי אחרים ומתקנים רפואיים השייכים לקבוצת ספקי בריאות מאורגנת.
OBGYN
רופא/ת נשים המתמחה במיילדות ובגניקולוגיה
Out-of-Network
הרופאים, ספקי שירות רפואי אחרים ומתקנים רפואיים אשר אינם חלק או עובדים בעבור קבוצת שירותים רפואיים. שימוש בספקים אלה על ידי מבוטח, תהיה בדרך כלל יקרה יותר, תחייב אישור מראש על ידי התוכנית המבטחת, ועם אחוזי השתתפות נמוכים של הביטוח בהוצאה.
PCP
Primary Care Physician
Personal Care Provider
"רופא משפחה". תפקידו של רופא זה הוא להיות אחראי על בריאותך הכוללת. זה שבשעת הצורך יפנה אותך לרופא מקצועי מומחה. ישנן תוכניות המחייבות לבחור רופא ראשי ורק באמצעותו מתבצעות הפנויות לרופאים מומחים, וכאלו המחייבות לבחור ברופאים רק מתוך ספק השירותים הרפואיים הקשור לתוכנית.
Pediatrician
רופא ילדים מומחה. לגבי ילדים ניתן לבחור ברופא ילדים כרופא הראשי שלהם או ברופא משפחה, אשר יטפל בכל המשפחה.
POS
Point of Service
סוג ביטוח רפואי המשלב מאפיינים מביטוח HMO ומביטוחPPO . המבוטחים מחויבים בבחירת רופא מטפל ראשי, אך בבחירת מומחה יכולים לבחור ברופא מתוך או מחוץ לרשת.
PPO
Preferred Provider Organization
סוג של תוכנית ביטוח קבוצתית. המומחים הרפואיים במערך הביטוח האמור, מתחייבים לתקן מחיר ושירות הנקבע על ידי חברת הביטוח המנהלת את התוכנית. המבוטח יכול לבקר אצל כל רופא ברשת ולשם סכום השתתפות בעבור כל שירות. אם המבוטח בוחר ברופא מחוץ לרשת, העלות גבוהה בהרבה.
Pre-existing Condition
מצב רפואי או נפשי אשר היה קיים לפני הבקשה להצטרף לביטוח, ובעבורו ניתן או הומלץ על טיפול רפואי. במקרים מסוימים אין הביטוח החדש מכסה את הטיפול במצב המסוים הזה, אלא בתנאים מסוימים.
Prescription Plans
תוכנית מאורגנת בה המרשמים ניתנים לחברי הארגון במחיר נמוך יותר ממחירם בשוק. בדרך כלל באמצעות רשת בכלל ארה"ב המגיעה להסכמי הורדת עלות עם חברות התרופות לטובת קהל לקוחות רחב.